Transplante
de médula suprarrenal en la Enfermedad de Parkinson.
Autor: Dr. Dolores Javier Sánchez González
En México, Madrazo
y cols., en 1987 trataron dos pacientes mediante cirugía abierta, donde se
implantaron unilateralmente fragmentos de médula suprarrenal en una cavidad
creada en el núcleo caudado, en comunicación con el ventrículo lateral. Los
resultados comunicados fueron espectaculares, y se confirmaron posteriormente en
una serie de 42 pacientes. La técnica utilizada por un grupo sueco en cuatro
pacientes fue, al igual que la experimentación animal, la implantación estereotáctica
unilateral en el estriado con resultados controversiales, también se realizaron
otros implantes de cantidades variables de tejido mediante cirugía
estereotáctica en el putamen o en el caudado, más frecuentemente de forma
unilateral. La adrenalectomía previa se realizó por vía abdominal o en algunos
casos, por vía retroperitoneal, y se utilizaron distintas técnicas de perfusión
y preparación del tejido. Sin embargo, las tinciones inmunohistoquímicas para
TH han sido negativas o con escasa proliferación de fibras TH positivas rodeando
la zona del implante. Se han descrito complicaciones potencialmente serias,
como hemorragias intracraneales, crisis comiciales, o cuadros confusionales
posquirúrgicos. En un paciente que falleció tras desarrollar una hidrocefalia
obstructiva por migración del tejido implantado al cuarto ventrículo, la
autopsia reveló que se trataba de un material compuesto de hueso, cartílago,
pelo y epitelio escamoso. El tratamiento inmunosupresor se ha asociado en
algunos pacientes con afectación renal o infecciones oportunista sobre todo
cuando se ha mantenido a largo plazo. La aparición de discinesias persistentes
en los periodos
off, en movimientos
estereotipados de los miembros inferiores, similares a las discinesias
bifásicas también es una complicación que se desarrolla con leve o moderada
intensidad. Para explicar el origen de estas discinesias en situación
off. Se ha planteado que podrían deberse
a un exceso de dopamina global producido por el transplante o con un
desequilibrio regional en la función dopaminérgica estriatal.
Transplantes
de mesencéfalo
En modelos
animales de EP, las células del mesencéfalo ventral del cerdo en desarrollo son
capaces de sobrevivir en el estriado y corregir el déficit motor. Los
transplantes entre especies (xenotransplantes) representan una solución a los
problemas de disponibilidad de tejidos y órganos. Lindvall y cols., realizaron
por primera vez transplantes de mesencéfalo fetal humano mediante estereotaxia
en 2 pacientes con EP. Ellos documentaron una mejoría progresiva desde los 2-3
meses y continuó durante los 3 años de control clínico. En México, se
realizaron transplantes mediante cirugía abierta en el núcleo caudado. En otras
partes del mundo, se ha generalizado la técnica estereotáctica empleada por
Lindvall y cols., este procedimiento incluye inmunosupresión previa y posterior
con ciclosporina. La supervivencia a largo plazo del tejido implantado es cerca
del 5%. Esta supervivencia neuronal se puede incrementar con exposición a factores
neurotróficos, a sustancias antioxidantes y a agentes antiapoptóticos como los
inhibidores de caspasas. Los antioxidantes duplican la supervivencia de las
células mesencefálicas tanto in vitro
como in vivo en la rata.
Estudios
realizados en ratas lesionadas con 6-OHDA, y en primates tratados con MPTP, han
demostrado que los transplantes intranígricos pueden reinervar y producir una
recuperación funcional completa. Los resultados del transplante de mesencéfalo
fetal humano se puedan optimizar si se interviene pacientes más jóvenes y/o
menos afectados si se utiliza una mayor cantidad de tejido para atenuar la
degeneración progresiva del sistema nigroestriado. Cada centro de investigación
estandariza las condiciones del transplante respecto a la disección del
material fetal, edad de los donantes fetales, tipo de almacenamiento tras la
disección, tipo de disociación tisular previo al implante y composición del
medio usado en la inyección. En situación óptima, se puede obtener hasta un 80%
de neuronas que expresan TH, la enzima limitante de la síntesis de dopamina. Se
asume un buen efecto terapéutico cuando se contabilizan ~100,000 neuronas
funcionales en ambos hemisferios, cuando existe recuperación de un 50% de la
tasa normal de captación de
18F-dopa en el núcleo y medida de la
reinervación del volumen estriatal. Otro aspecto de la composición tisular que
requiere atención es que en el mesencéfalo ventral donante hay dos subtipos de
neuronas dopaminérgicas, A9 y A10. La reinervación procedente de axones de neuronas
A9 ejerce mayor mejoría clínica. La eficacia del tratamiento con y sin
administración de inmunosupresores disminuye en función de la gravedad de la
lesión, y se recomienda en los casos en que existe una buena respuesta previa a
la L-dopa, además, la aparición de respuesta inflamatoria local compromete la
supervivencia neuronal. Los primeros 6 meses post-transplante son claves en la
evolución clínica de estos pacientes. Otra opción terapéutica consiste en
transplantar células madres derivadas de la médula ósea, las cuales son capaces
de diferenciarse en neuronas dopaminérgicas in vivo. También se pueden
establecer cultivos a partir de precursores neuronales y neuroblastos
dopaminérgicos. El cultivo de estas células en un medio conteniendo un factor de
la familia de receptores nucleares Nurr, el factor de crecimiento de
fibroblastos y el ácido ascórbico expresan un fenotipo similar al de las
neuronas dopaminérgicas cerebrales sin que coexpresen otros neurotransmisores
como el GABA o la serotonina. Las células neuronales multipotentes provenientes
de primates se cultivan y expanden
in
vitro como neuroesferas, por ello su contenido en progenitores de neuronas
dopaminérgicas es muy elevado. El transplante de estas células revierte la
asimetría motora inducida por drogas y mejora las pruebas neurológicas motoras
y la captación de
18F-dopa.en en primates.
Agradecimientos
Este trabajo fue
apoyado por el Sistema Nacional de Investigadores del CONACyT (Apoyo No.
33834), Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior
de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, por la Fundación Gonzalo Río
Arronte IAP, y el laboratorio de Histología de la Escuela Médico Militar,
Universidad del Ejército y Fuerza Aérea; y dirigido por el doctor Dolores
Javier Sánchez González.
Dolores Javier Sánchez González y cols. Neurol Neurocir
Psiquiat 2007; 40(3): 80-91.
Mas información acerca de otras investigaciones en:
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